Лечение миомы матки

Декабрь 19, 2009

Лечение миомы матки

Дамоклов меч миомы матки сейчас нависает над каждой пятой женщиной старше 30 лет. И над каждой второй после 40. До сих пор единственно радикальным (безрецидивным) методом лечения заболевания является удаление органа, но принцип «нет матки - нет миомы» неверно называть единственно правильным. Матка — второе сердце женщины. И пусть не от матки зависит женственность, но все же функциональное значение органа велико, даже если исключить желание продолжать менструировать и вынашивать детей. Матка — тот анкерный камень, который удерживает влагалище в правильном анатомическом расположении. Матка играет важную роль в нарастании либидо и торжестве оргастических ощущений. Она является центром сложных взаимоотношений женских половых гормонов. И даже участвует в процессах свертывания крови. Это совсем не значит, что женщина без матки останется глубоким инвалидом. Но органосохраняющие технологии лечения позволяют сохранить качество жизни женщины на высоком уровне. К сожалению, многие гинекологи по-прежнему руководствуются принципом Цезаря: пришел, увидел, победил (читай — удалил матку). И очень немногие дают женщине возможность выбора. На самом деле безвыходных ситуаций, когда гистерэктомия действительно оправдана, гораздо меньше, чем количество ежегодных операций. 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональные контрацептивы

Препаратами с доказанной эффективностью являются пероральные комбинированные контрацептивы - КОК (например, Регулон или Новинет).

• Способствуют остановке роста миоматозных узлов при их размере до 2 см в диаметре. Если узлы больше - иногда КОК могут вызывать их рост. 

• Уменьшают выраженность клинических проявлений миомы (болезненные обильные менструации).

• Можно принимать длительно — столько, сколько захочет женщина.

Чуть меньшая эффективность у гормональной внутриматочной системы Мирена (попросту — внутриматочная спираль, высвобождающая гестагены). Хорошо купирует симптомы, но влияние на стабилизацию размера узлов полностью не доказано. Срок действия 1 спирали — 5 лет.

Кому подходит:

•  метод для женщин, которые по каким-либо причинам отказываются от любых оперативных вмешательств; 

• операция нежелательна из-за тяжелых заболеваний;

• профилактика рецидива миомы после органосохраняющих операций и малоинвазивных вмешательств.

Гестагенные препараты

Дюфастон, Норколут, Оргаметрил и другие. Применяются, если на фоне миомы регистрируется гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия — чрезмерное разрастание внутренней оболочки матки (эндометрия). Собственно на миому гестагены не действуют, но вызывают нормализацию роста эндометрия. Гиперпластический эндометрий — один из факторов роста миомы, к тому же считается предраковым заболеванием. С течением времени трансформация в клетках может достигнуть фатального пика. Если миома небольшая, но сочетается с гиперплазией, возможно применение гестагенов в течение 6 месяцев и наблюдение за поведением опухоли. Курс гестагенов можно повторить, если гиперплазия рецидивирует. 

Кому подходит:

• при сочетании небольшой миомы (до 6 недель) с гиперплазией эндометрия (в том числе и при невозможности или нежелании операции).

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов

К ним относятся госерелин, золадекс и бусерелин. Рилизинг-гормоны вырабатываются в гипоталамусе и по сути своей - дирижеры, управляющие железами внутренней секреции. Аналоги этих гормонов блокируют работу «дирижера», а значит, «оркестранты» не могут играть свою музыку. То есть яичники не будут вырабатывать женские половые гормоны (фармакологическая кастрация). Поскольку рост миомы зависит от чрезмерно активной деятельности яичников, такая искусственная менопауза на время сдерживает рост новых миоматозных узлов и уменьшает размер старых. Больше 6 месяцев такие препараты применять нельзя — из-за риска необратимой менопаузы. После отмены препарата миома неизбежно и быстро рецидивирует. 

Кому подходит:

• женщинам, у которых миома достаточно большая, из-за чего операция будет технически сложна — применение агонистов уменьшает размер миомы и облегчает проведение операции;

• нужно «потянуть время» до менопаузального возраста, когда наступает естественный регресс миомы — в этом случае агонисты могут назначаться длительно на фоне препаратов для заместительной гормонотерапии. 

Андрогены

Вещества, напоминающие по структуре мужские половые гормоны (например, данол, гестринон). Организуют диверсию прямо на месте — связываются с рецепторами женских половых гормонов в матке и яичниках. Слышали об «умном» холодильнике? Если в нем мало яиц, он загробным голосом напомнит о необходимости их срочной покупки. Тут — то же самое, но наоборот. Гипоталамусу и гипофизу, которые отвечают за баланс гормонов, кажется, что этих самых гормонов уже достаточно, пора остановить их выработку. Высокие уровни гормонов повинны в развитии миомы — андрогены вызывают их резкое снижение. Результат - уменьшение размера узлов. После отмены андрогенов возможен рецидив, но не так быстро, как после агонистов. 

Кому подходит:

• женщинам, у которых небольшая миома матки сочетается с эндометриозом; 

• женщинам, которые не желают оперироваться, не могут применять другие препараты и которые согласятся с возможными побочными эффектами. Они носят временный характер, но крайне неприятны (среди них — вирилизация, или омужествление: мужской тембр голоса, акне, увеличение массы тела и другие).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная миомэктомия

Органосохраняющая операция — все миоматозные узлы вылущиваются, остается только здоровая мышечная ткань. Предлагается 2 варианта доступа к матке — через переднюю брюшную стенку (абдоминальный) и лапароскопический. Последний вариант наименее предпочтителен. Да, реабилитационный период после лапароскопии короче и комфортнее для пациентки. По поводу косметического результата можно поспорить. Что лучше: иметь невидимый глазу длинный шов в естественной складке над лобком или три пусть и маленьких, но «крестика» на животе? Но дело даже не в этом. В случае абдоминального доступа хирург может бережно прощупать матку пальцами, найти и удалить все узлы — лапароскопист такой возможности лишен. Ультразвуковое исследование не всегда дает ясное представление о количестве и размере миоматозных узлов, поэтому при лапароскопической операции остается риск какой-то узел пропустить. Женщинам, планирующим беременность в будущем, настоятельно рекомендуется абдоминальный доступ и по другой причине — качество швов на матке гораздо выше, чем после лапароскопии. А значит, не будет риска разрыва матки при беременности или родах. Операция не убирает причину миомы и «спящие» клетки матки, обладающие высоким миомным потенциалом. Поэтому возможны рецидивы. Чтобы минимизировать их вероятность, после операции назначаются гормональные контрацептивы длительно или агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов очень коротким курсом. 

Кому подходит:

• женщинам, которым можно и нужно сохранить репродуктивную или менструальную функцию;

• женщинам, у которых бесплодие или невынашивание беременности связано с особым расположением миоматозных узлов.

Гистерорезектоскопия

Маточный эндоскоп (гистероскоп) позволяет удалить узлы, которые располагаются близко к внутренней поверхности матки. 

Кому подходит:

• женщинам с одним-несколькими субмукозными узлами. 

Гистерэктомия

Полное удаление органа. Выполняется или надвлагалищная ампутация, или экстирпация матки. В первом случае остается шейка матки, во втором она удаляется. Технически проще сделать экстирпацию, но надвлагалищная операция лучше для женщины, поскольку к шейке прикрепляются связки, удерживающие влагалище. При экстирпации удерживающие связки пришиваются к своду влагалища, а это орган очень растяжимый. Спустя годы влагалище опускается книзу и выпадает (впрочем, не всегда). Другие возможные последствия экстирпации — недержание мочи и невозможность оргазма. 

Главные условия для надвлагалищной ампутации:

1. Здоровая шейка матки. Если на шейке есть какие-то доброкачественные заболевания (например, псевдоэрозия), их нужно вылечить до операции. Если заболевания относятся к разряду предраковых (например, дисплазия), — шейку лучше удалить.

2. Нет больших узлов в месте перехода тела матки в шейку (это создает непреодолимые технические трудности для проведения надвлагалищной операции). Впрочем, размер этих узлов можно уменьшить с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов. 

Сложный вопрос — оставление яичников во время операции. И ампутацию, и экстирпацию можно сделать, оставив яичники. А можно их удалить. Вопрос сохранения яичников решается в индивидуальном порядке. 

Несколько соображений «за удаление»:

1. Без матки через 2-3 года яичники все равно прекращают функционировать, даже если до менопаузы еще далеко (синдром истощения яичников почти равен преждевременной менопаузе). Поддается лечению заместительной гормональной терапией (ЗГТ). 

2. В яичниках возможно кистообразование примерно у 5% женщин (а иногда и рак яичников — до 1%).

Несколько возражений «против»:

1. После кастрации разовьется преждевременная менопауза. А менопауза — всегда синоним остеопороза и заболеваний сердца и сосудов (лечится ЗГТ).

2. Сам факт кастрации у еще менструирующей женщины оставляет тяжелый психологический груз («я — больше не женщина»). 

Гистерэктомия возможна абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим путем. Если миома небольшая и есть возможность удалить матку через влагалище, - это наиболее предпочтительный метод операции.

Предупреждение:

Некоторые клиники лапароскопию позиционируют как бескровный и безопасный метод операции. Лапароскопия имеет определенные преимущества перед абдоминальной операцией, но бескровным и более безопасным методом лапароскопию назвать нельзя. Кровопотеря ненамного меньше, зато возможны другие осложнения. Лапароскопически невозможно удалить большие миомы. 

Кому подходит:

• женщинам с большим размером миомы (свыше 13 недель беременности);

• при неэффективности консервативной терапии (рост узлов продолжается);

• если миома внезапно и быстро увеличивается (на 5 недель в год);

• сочетание миомы с предраковыми заболеваниями яичников, эндометрия или шейки матки;

• женщинам с миомой, которая вызывает значительное ухудшение самочувствия из-за боли, обильных кровянистых выделений или сдавления мочевого пузыря и кишечника, а медикаментозное лечение не может купировать эти признаки;

• при узлах «на ножке», поскольку высок риск перекрута, и все равно придется оперироваться;

• как «операция отчаяния» - при острой чрезмерной кровопотере из-за миомы матки и некрозе узлов с сильным болевым синдромом.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Эмболизация маточных артерий 

В маточные артерии вводится рентгенконтрастное вещество и сразу же делается рентгеноскопия. Под контролем зрения в маточные сосуды вводится препарат-эмбол. Эмбол — как будто пробка, перекрывающая просвет артерии. Без кровоснабжения миоматозный узел погибает и постепенно рассасывается клетками иммунной системы. Нюанс в том, что здоровая ткань матки имеет несколько отличное от узла кровоснабжение, поэтому при эмболизации никак не страдает. Возможности эмболизации ограничиваются объемом матки. Рецидивы миомы возможны, и частота их ничуть не меньше, чем после консервативной миомэктомии. 

Метод лишен опасностей оперативных осложнений (последствия наркоза, воспалительно-инфекционные осложнения, кровопотеря), имеет отличный косметический результат и краткие сроки реабилитации, сохраняет менструальную функцию и фертильность. 

Но некоторые специалисты (в т.ч. ВООЗ) считают эмболизацию недостаточно изученной в плане возможных последствий при беременности и в родах, поэтому в настоящее время при желаемой в будущем беременности рекомендуется только консервативная миомэктомия.

Ультразвуковая аблация миоматозных узлов 

На узелок воздействуют ультразвуковой энергией специальной частоты, и узел некротизируется. Пока не накоплено достаточных данных о высокой эффективности, сравнимой хотя бы с эмболизацией. Есть мнения, что слишком высок риск рецидива и травмы здоровой ткани матки. К тому же далеко не все узлы можно подвергнуть ультразвуковому воздействию — это зависит от их расположения и структуры. На данный момент технология совершенствуется: возможно, в ближайшем будущем этот метод займет достойное место среди способов лечения миомы. Пока ультразвуковая аблация является экспериментальным методом и категорически не рекомендуется при планировании беременности. 

Подходит:

• как альтернатива гистерэктомии;

• как подготовка к консервативной миомэктомии (для уменьшения объема матки);

• тем, у кого операция нежелательна из-за тяжелых заболеваний.

Читать по теме: